Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru-baru ini mengeluarkan aturan baru terkait asuransi kesehatan. Aturan ini mewajibkan penerapan sistem co-payment, di mana pemegang polis menanggung sebagian biaya klaim.
Aturan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 dan mulai berlaku 1 Januari 2026. Tujuannya untuk meningkatkan tata kelola industri asuransi kesehatan dan melindungi konsumen.
Peserta Asuransi Kesehatan Wajib Tanggung Biaya Klaim 10%
Berdasarkan aturan baru ini, pemegang polis asuransi kesehatan wajib menanggung minimal 10 persen dari total biaya klaim.
Kebijakan ini merupakan respons OJK terhadap lonjakan inflasi biaya medis global. OJK berharap aturan ini dapat meningkatkan efisiensi dan menjaga agar asuransi kesehatan tetap terjangkau.
Aturan ini berlaku untuk asuransi kesehatan komersial, dan tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan.
Mengenal Lebih Jauh Skema Co-payment
Co-payment adalah mekanisme pembagian biaya antara peserta asuransi dan perusahaan asuransi.
Peserta membayar sebagian biaya layanan kesehatan, sementara sisanya ditanggung oleh perusahaan asuransi.
Sebagai contoh, jika biaya rawat jalan Rp 1 juta dan polis menetapkan co-payment 10 persen, maka peserta membayar Rp 100.000, dan asuransi menanggung Rp 900.000.
Penerapan co-payment memiliki beberapa tujuan penting.
- Mencegah moral hazard, yaitu penggunaan layanan medis berlebihan karena ditanggung penuh oleh asuransi. Hal ini akan membuat penggunaan layanan lebih bijak.
- Mendorong efisiensi. Peserta akan lebih selektif dalam menggunakan layanan medis, hanya bila benar-benar dibutuhkan.
- Menekan lonjakan premi asuransi. Dengan risiko klaim yang lebih terkendali, premi asuransi dapat ditekan.
Co-Payment Wajib Minimal 10 Persen, Batas Maksimum Biaya yang Dibebankan
Aturan co-payment minimal 10 persen ini berlaku untuk semua klaim asuransi kesehatan.
Namun, terdapat batasan maksimum biaya yang ditanggung peserta asuransi.
- Rawat jalan: maksimal Rp 300.000 per klaim.
- Rawat inap: maksimal Rp 3.000.000 per klaim.
Dengan adanya batasan ini diharapkan peserta asuransi dapat lebih bijaksana dalam memanfaatkan layanan kesehatan.
Selain co-payment, aturan ini juga mendorong koordinasi manfaat (coordination of benefit) antara asuransi komersial dan JKN.
Ini memastikan adanya sinergi antara kedua skema asuransi tersebut guna optimalisasi manfaat bagi peserta.
Produk asuransi yang sudah berjalan sebelum aturan ini berlaku tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir. Namun, untuk produk yang diperpanjang secara otomatis dan sudah dilaporkan ke OJK, wajib menyesuaikan paling lambat 31 Desember 2026. OJK berkomitmen untuk memantau pelaksanaan aturan ini demi memberikan manfaat optimal bagi industri dan konsumen.
Secara keseluruhan, aturan baru ini diharapkan dapat menciptakan keseimbangan antara perlindungan konsumen dan keberlanjutan industri asuransi kesehatan di Indonesia. Dengan adanya sistem co-payment yang terukur, diharapkan dapat menekan biaya kesehatan secara berkelanjutan tanpa mengorbankan akses layanan kesehatan bagi masyarakat.
