Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru-baru ini menerbitkan aturan baru terkait asuransi kesehatan. Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 ini efektif 1 Januari 2026. Tujuannya untuk memperkuat tata kelola dan perlindungan konsumen di sektor asuransi kesehatan. Aturan ini menjadi respons terhadap inflasi medis global yang terus meningkat.
OJK berharap aturan ini dapat mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang. Dengan demikian, layanan asuransi kesehatan tetap terjangkau bagi masyarakat. Berikut ini penjelasan lebih detail mengenai aturan baru tersebut.
Aturan Baru Asuransi Kesehatan: Berlaku untuk Asuransi Komersial, Bukan JKN
Regulasi baru ini secara spesifik mengatur penyelenggaraan asuransi kesehatan komersial. Aturan ini tidak berlaku untuk program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan. SEOJK 7/2025 memberikan detail mengenai persyaratan penyelenggaraan asuransi kesehatan, termasuk prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko.
Perusahaan asuransi harus memastikan pengelolaan risiko yang efektif dan transparan. Hal ini untuk melindungi kepentingan pemegang polis dan menjaga stabilitas industri asuransi. Penerapan prinsip tata kelola yang baik juga menjadi kunci keberhasilan implementasi aturan ini.
Kewajiban Co-Payment dan Batas Maksimal Biaya
Salah satu poin penting dalam SEOJK 7/2025 adalah penerapan wajib *co-payment*. Pemegang polis harus menanggung minimal 10 persen dari total klaim yang diajukan. Langkah ini diharapkan dapat mendorong penggunaan layanan kesehatan yang lebih bijak.
Batas maksimal biaya yang ditanggung pemegang polis juga diatur. Untuk rawat jalan, maksimal Rp300.000 per klaim. Sedangkan untuk rawat inap, maksimal Rp3.000.000 per klaim. Dengan adanya batasan ini, diharapkan premi asuransi kesehatan dapat tetap terjaga agar terjangkau.
Peningkatan Kualitas Layanan dan Integrasi Sistem Digital
Agar kualitas layanan asuransi kesehatan meningkat, perusahaan asuransi wajib memenuhi beberapa persyaratan. Perusahaan wajib memiliki tenaga ahli, termasuk dokter, untuk menilai tindakan medis. Dewan Penasihat Medis (*Medical Advisory Board*) juga harus dibentuk.
Selain tenaga ahli, perusahaan juga diwajibkan memiliki sistem digital terintegrasi dengan fasilitas kesehatan. Sistem ini mendukung proses evaluasi efektivitas layanan kesehatan melalui *Utilization Review*. Integrasi sistem digital ini diharapkan dapat meningkatkan efisiensi dan transparansi dalam pelayanan.
Tenaga Ahli dan Dewan Penasihat Medis
Peran tenaga ahli medis sangat penting dalam memastikan keakuratan klaim asuransi. Mereka akan mengevaluasi tindakan medis yang dilakukan untuk memastikan sesuai standar dan kebutuhan. Dewan Penasihat Medis akan memberikan pengawasan dan arahan terkait praktik medis yang diterapkan.
Dengan adanya pengawasan yang ketat ini, diharapkan dapat mencegah penyalahgunaan layanan kesehatan. Hal ini juga akan mendukung penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko dalam industri asuransi kesehatan.
Sistem Digital Terintegrasi
Sistem digital yang terintegrasi dengan fasilitas kesehatan sangat krusial. Sistem ini akan mempermudah proses pengajuan klaim dan pemantauan penggunaan layanan kesehatan. Dengan data yang akurat dan terintegrasi, *Utilization Review* dapat dilakukan secara efektif.
Integrasi sistem ini juga akan membantu OJK dalam melakukan pengawasan. Data yang terintegrasi dan mudah diakses dapat membantu OJK untuk memantau pelaksanaan aturan dan memastikan kepatuhan perusahaan asuransi.
Penyesuaian Produk Asuransi yang Sudah Berjalan
Untuk produk asuransi yang sudah berjalan sebelum aturan ini berlaku, masa pertanggungan tetap berlaku hingga berakhir. Namun, produk yang diperpanjang secara otomatis dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK harus menyesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.
OJK berkomitmen untuk terus memantau pelaksanaan aturan ini. Tujuannya agar aturan ini memberikan manfaat optimal bagi industri dan konsumen asuransi kesehatan di Indonesia. Dengan adanya aturan ini, diharapkan industri asuransi kesehatan dapat lebih berkembang secara berkelanjutan dan bertanggung jawab.
